quinta-feira, 14 de janeiro de 2010

A investigação como dimensão constitutiva da medicina contemporânea. a eliminação do chamado “efeito placebo”


Depois disto seria difícil continuar a pensar na existência de qualquer observação que não seja deformada ou “enviesada” quer por conhecimentos anteriores, quer por interesses -- sejam eles culturais, científicos ou financeiros -- quer por muitas outras coisas. Temos até de reconhecer que foram por vezes inesperados viéses que conduziram a “conjecturas ousadas” ou a “teorias improváveis” que estiveram na origem de algumas das grandes descobertas científicas.

27-1-2005 A.J. Barros Veloso
http://afilosofia.no.sapo.pt/10nprobleticosEut.htm

Mas feitas estas curtas considerações, necessárias para se entender o que direi mais adiante, vou aproximar-me daquilo que é o objectivo desta palestra, ou seja, a investigação médica. Como é que se chegou à situação actual em que os “ensaios clínicos com medicamentos para uso humano” ocupam um espaço tão vasto na actividade médica com envolvimento de incalculáveis recursos financeiros?

Como é sabido, até finais do século XIX a eficácia terapêutica da medicina era muito reduzida. Apesar de existirem já alguns conhecimentos acerca dos quadros clínicos, das etiologias e das correlações anatomo-clínicas, as soluções para curar ou modificar a evolução natural das doenças eram escassas e não tinham sido sujeitas a qualquer prova consistente de eficácia. Não admira por isso que em 1876 o Prof. Edward Clarke de Harvard afirmasse que a maior descoberta dos 50 anos anteriores no campo da terapêutica era a constatação de que os doentes com febre tifóide recuperavam melhor sozinhos do que tratados com as ervas, os metais pesados e as cataplasmas usadas habitualmente.

Até então a lógica dominante baseava-se no velho sofisma medieval “post hoc ergo propter hoc” que à letra significa “depois disto logo por causa disto” e que não era mais do que uma aplicação ingénua do método indutivo. Aceitava-se que se a um acontecimento A sucedia um outro acontecimento B num número razoável de observações, passava a ser legítimo admitir que tal continuaria a acontecer no futuro e que entre A e B existia uma relação causa-efeito. A intervenção de factores aleatórios atribuíveis ao acaso não era tomada em linha de conta e, no caso da avaliação das drogas e das mezinhas, ignorava-se o facto de que muitas doenças alternam períodos de remissão com outros de acalmia e muitas vezes evoluem naturalmente para a cura, independentemente de qualquer terapêutica.

Diga-se de passagem que a lógica “post hoc ergo propter hoc” contabilizou algumas descobertas importantes, tais como a colchicina, o quinino e a digitalina. Talvez por isso o nihilismo de certos clínicos nos finais do século XIX, possa parecer hoje um pouco exagerado. William Osler, por exemplo, que foi o grande fundador da Medicina Interna, deixou registos notáveis de casos clínicos mas que invariavelmente terminavam assim: “Doença para a qual não existe terapêutica eficaz”. No entanto na altura em que ele dizia isto, o número de medicamentos activos, à luz dos conhecimentos actuais, não era tão pequeno como isso.

Vejamos quais: colchicina, opiáceos, ácido acetilsalicílico, quinino, hidrato de cloral, óleo de fígado de bacalhau, bismuto, sumo de limão, calomelamos, bicarbonato de sódio, nitroglicerina, digitálicos, ferro e brometos. A esta lista havia ainda que acrescentar as vacinas, as infusões sub-cutâneas de solutos e algumas sangrias. Claro que na altura escasseavam provas científicas sobre a eficácia destes medicamentos e isso acontecia também com outras terapêuticas, usadas com igual convicção, tais como as ventosas, a maioria das sangrias e as papas de linhaça.

Mas na primeira metade do século XX surgem algumas descobertas de medicamentos cuja eficácia foi logo de início tão evidente que nem precisou de ser confirmada com ensaios clínicos. Refiro-me à insulina (1921), às sulfamidas (1935) e à penicilina (1941). Nessa altura começou-se a acreditar que era possível produzir medicamentos capazes de possuir realmente um efeito curativo. Embora anteriormente já algumas empresas se tivessem dedicado à pesquisa de medicamentos, foi a partir daí que pela primeira vez se assistiu a um claro interesse da indústria química pela área dos produtos farmacêuticos. Nascia assim um campo propício a grandes investimentos e a lucros financeiros avultados.

Entretanto tornara-se claro que a eficácia dos medicamentos tinha de ser objecto de metodologias rigorosas que permitissem eliminar causas de erro. A observação de grandes grupos de doentes, a realização de ensaios duplamente cegos, a eliminação do chamado “efeito placebo” e o tratamento estatísticos dos dados tinham passado a ser condição necessária para a avaliação dos medicamentos.

(Palestra proferida na abertura do “IV Curso de Formação para Membros de Comissões de Ética” da Faculdade de Medicina de Lisboa)